Het aanvraagformulier op onze website is vernieuwd; mocht u vragen hebben, neem dan gerust contact op via het telefoonnummer. 085-0870307
Aanmelden
Voor de aanmelding van een traject verzoeken we u de volgende zaken aan te leveren (dit kan via dit formulier). Als u de volgende documentatie nog niet bij de hand heeft, dan verzoeken we dit alsnog later te versturen naar info@bestmatchbv.nl
Belangrijke documenten:
- Laatste verslag van de bedrijfsarts
- Functionele mogelijkheden (FML, LAB, BML, IZP)
- Arbeidsdeskundig onderzoek (indien niet uitgevoerd door Matchvermogen of NDG Health B.V.)
Gegevens (ex-)werkgever
Algemene contactinformatie:
Contactpersoon:
Rapportage(s) per email ontvangen
Gegevens tussenpersoon/verzuimbureau (indien van toepassing)
Algemene contactinformatie:
Contactpersoon:
Rapportage(s) per email ontvangen
Gegevens betrokkene
Algemene contactinformatie:
Functie gegevens:
Datum ziekmelding:
Dienstverlening
Factuurinformatie
Documenten uploaden
Sleep uw documenten hier naartoe
Delen van informatie:
Indien het arbeidsdeskundig onderzoek is uitgevoerd door een van onderstaande providers, dient akkoord gegeven te worden voor het opvragen van de benodigde informatie:
Aanvullende informatie (bijv. samengesteld verzuim, vangnetregeling, conflictsituatie)
Opdrachtgever
Gegevens aanvrager:
Rapportage(s) per email ontvangen:
Aanvrager verklaart dat:
- Alle betrokkenen akkoord zijn met het delen van de benodigde informatie;
- De aangeleverde gegevens correct zijn ingevuld en gebruikt kunnen worden in het kader van de dienstverlening vanuit Best Match Re-integratie B.V.
Akkoord en correct aangeleverd
